陜西省咸陽市中心醫院設立的“云醫院會診中心”與多家社區衛生服務中心建立遠程技術對接系統，為群眾提供遠程診療服務。圖為咸陽秦都區西蘭路街道的群眾通過“云醫院”進行病情咨詢。 人民視覺

診療行為在網上留痕

從事前提醒、事中控制、事后追溯3個方面進行全方位監管，避免醫療風險發生

王海洋是河南洛陽澗西區耐火材料有限公司退休職工，最近體驗了一次在家里復診看病。他用手機點開“科醫大醫生”APP，點擊主任醫師馮笑山，再點擊“視頻問診”，很快就接通了馮笑山的遠程門診。他將檢查單拍照上傳后，馮笑山看著檢查結果說：“甲狀腺結節雖然比此前大些，但小于1厘米，是良性，目前不需要治療，半年復查一次就行了。”王海洋懸著的心落了地。

河南科技大學第一附屬醫院全科醫學科主任康艷麗負責在線診療的質控工作。她每天采取分時段抽查的方式，從系統后臺調出在線診療的音視頻資料，重點看每位醫生的診療行為是否專業、開具處方和病歷書寫是否規范，尤其是患者主訴和現病史的記錄是否完善等。她介紹，互聯網醫院在線診療行為網上留痕，可從事前提醒、事中控制、事后追溯3個方面進行全方位監管，避免醫療風險發生。截至目前，已完成的在線診療服務6萬多例，無一例醫療糾紛。

河南省衛計委主任闞全程認為，互聯網醫院提供的在線診療服務，原則上屬于遠程門診，要嚴格參照醫院實體的門診質控標準執行監管。提供在線問診的醫務人員應具備相關資質證書，要在執業地點行醫。

“無論在線上還是線下，醫療機構都應該對醫療質量和患者安全負責。只有以醫療機構為基礎的互聯網服務，才能發展得長遠。”杭州卓健信息科技有限公司總裁尉建鋒對記者說。

國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝介紹，根據相關法律法規，網絡醫院必須落地在實體醫療機構，目的是加大醫療健康服務主體責任，線上線下統一監管，促進互聯網企業主動履責。

“醫療行業具有特殊性、復雜性。”國家遠程醫療與互聯網醫學中心主任盧清君說，互聯網不應成為監管的“法外之地”。今后還應繼續加強全流程管理，并完善遠程醫療技術標準、協同規則和人才培養機制等。

國家衛健委衛生規劃與信息司司長于學軍認為，“互聯網+醫療健康”是一個新型業態，與傳統實體醫院不一樣，既要加大油門往前走，還要踩好剎車，積極探索鼓勵創新和防范風險緊密結合的監管方式，確保人民健康安全，擰緊質量“安全閥”。

與傳統醫療模式相比，互聯網醫院讓患者面臨更大的醫療健康信息泄露和濫用風險。如何杜絕患者隱私泄露？

焦雅輝表示，電子信息數據安全及電子信息“確權”問題將是研究重點，不僅要從技術上加強安全保護，更要讓數據使用有法可依。嚴格管理患者信息、用戶資料、基因數據等，對非法買賣、泄露信息行為依法依規予以懲處。

于學軍說，誰提供互聯網醫療健康服務，誰就必須負責，在監管方面，原則上是按照屬地化管理，推行在線知情同意和告知，防范化解醫療風險。

醫保報銷政策要跟上

遠程醫療沒有確定的業務模式，物價部門無法核算成本和定價，醫保部門也無法確定報銷標準

牛志文是寧夏回族自治區彭陽縣小岔鄉耳城村村民，今年61歲，因胸悶氣短、渾身乏力、食欲欠佳，入住彭陽縣人民醫院治療。初診胃炎，治療效果不佳。通過專家遠程會診，再進行心臟彩超和心功能檢查，確診為擴張性心肌病、心功能三級。經過對癥治療，10多天就康復出院了。牛志文說：“我跑了銀川、蘭州好幾家醫院，一直沒治好病。沒想到遠程會診這么方便！”

目前，彭陽縣人民醫院開展遠程醫療會診服務，主要依靠行政推動，采用免費方式。專家指出，如果沒有建立利益共享、責任共擔的機制，就會存在大醫院動力不足、專家積極性不高等問題。

我國遠程醫療網絡已覆蓋全國3000余家醫院，有60余個專科專病領域，與6個省級遠程醫療中心完成業務互聯互通。會診預約周期從7天縮短到2天，急危重癥會診不超過2—4小時。應急救援可以在30分鐘內建立全新的遠程協同信息通道。但是，每個省份定價不盡相同，醫保支付標準差別很大。例如，北京將遠程醫療項目定義為特需醫療，據此制定物價政策進行收費，屬于自費項目，還沒有納入基本醫療保險。湖北、新疆、貴州等17個省份已經根據實際情況，將不同的遠程醫療項目納入醫保報銷范圍，提高了患者的可及性。

盧清君說，醫保報銷政策要跟上互聯網醫院的發展。目前，遠程醫療沒有確定的業務模式，物價部門無法核算成本和定價，醫保部門也無法確定報銷標準。在遠程會診的背后，設備費用、管理費用、業務協調費用等都是隱形成本，不好計算。他說，在中日友好醫院，一次普通的遠程會診，后臺保障和管理人員至少需要7人，這些成本支出是患者看不見的。目前，中日友好醫院制定了11項遠程醫療項目的收費標準。其中，非交互式遠程隨訪的費用最低100元，多學科交互式遠程會診的費用最高6000元。雖然全國半數省份出臺了費用標準和報銷政策，但有些定價并不完全合理，影響了醫生和醫院的積極性。

通過遠程醫療會診平臺，大醫院專家線上治療常見病、慢性病，60%的病人不需要到大醫院就診，合作會診不僅有利于學科建設和基層醫療發展，還實現了病人、醫生、服務“三個下沉”。當然，基層醫生積極性還有待提高。部分村醫比較保守，不愿意接受新生事物。還有一些村醫擔心專家在線會診會顯示自己醫療水平較低，影響個人職業發展，接受度不高。

闞全程認為，遠程醫療是把大醫院和基層醫院擰成一股繩，不是搞成“兩層皮”，大醫院不會搶基層醫生的飯碗，而是手把手傳幫帶，打造成利益共同體。地方政府要創新績效考核與激勵機制，讓他們嘗到甜頭，讓其技術提高，收入見漲。例如，河南科技大學第一附屬醫院給村醫投放遠程心電等可穿戴設備，拓寬其收入渠道。三門峽市中心醫院與村醫、鄉醫簽署客座醫生協議，每名村醫每周完成3個在線會診量，每月給予其200元補貼，每個在線會診量再給予3元補助。洛陽汝陽縣衛生計生委創新考核方式，村醫和鄉醫完成的在線會診量比照新農合發放績效工資。實施1個月后，村醫由“要我干”變成“我要干”，積極性明顯提升。

國務院辦公廳印發的《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（以下簡稱《意見》）提出，完善“互聯網+醫療健康”的支撐體系，及時制定完善線上問診的行為規范、收費、醫保支付等配套支持政策。專家認為，有關部門應盡快制定配套定價和醫保政策，這是互聯網醫院這座大廈的“鋼筋和水泥”。

線上初診須絕對禁止

部分比較穩定的常見病、慢性病患者可在線上復診、開長期處方或者調藥

家住河南洛陽市瀍河回族區的劉艷紅是糖尿病患者，她經常找河南科技大學第一附屬醫院新區醫院內分泌科主任馬瑜瑾復診。坐車看病1個多小時，排隊拿藥1個多小時，劉艷紅每次去醫院心情都不好。如今，她走路10分鐘到社區衛生服務站，按照約好的時間，在社區完成血糖測試，通過家庭醫生與馬瑜瑾視頻會診，并拿到處方。劉艷紅說：“在網上看病和到大醫院看病一樣，真是方便！”

河南科技大學第一附屬醫院副院長姜宏偉認為，互聯網醫院將觸角延伸至村級，管理到每位慢病患者，實現了大醫院專家、基層醫生和慢病患者實時在線會診，醫生及時獲取患者的慢病變化信息，給患者提供標準化、規范化和個性化的診療方案，實現慢病管理無死角、全覆蓋。

像劉艷紅這樣的復診病人在互聯網醫院看病，屬于互聯網診療服務的核心業務之一。《意見》提出，允許依托醫療機構發展互聯網醫院。醫療機構可使用互聯網醫院作為第二名稱，在實體醫院基礎上，運用互聯網技術提供安全適宜的醫療服務，允許在線開展部分常見病、慢性病復診。醫師掌握患者病歷資料后，允許在線開具部分常見病、慢性病處方。

依托線下實體醫療機構，禁止線上初診，這是互聯網醫院的“底線”。

“初診絕對不能在線上開展。”焦雅輝說，這與醫學基本規律和規則有關。醫生了解病人病情，需要做視觸扣聽等檢查，還要做一些輔助檢查，如抽血化驗、心電圖、B超、手術、病理等，科學診斷方能制定治療方案。對于初診病人，這些手段必不可少，因此在互聯網上初診是絕對禁止的，世界各國都是如此。部分比較穩定的常見病、慢性病患者可在線上復診，開長期處方或者調藥。

“雖然互聯網醫院的‘地基’已經打好，但其業務、管理、技術保障、物流供應、數據存儲和信息安全體系還處于起步階段，需要在實踐中不斷完善。”盧清君說。

國家衛健委副主任曾益新表示，有關部門將出臺政策，規范互聯網診療行為。同時，積極釋放政策紅利，進一步推動“互聯網+醫療健康”深度融合。

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